Salud Mental - Psicoanálisis Por Daniel Millas

La salud mental, cuando se pertenece a un hospital público, tiene dos referencias susceptibles de diferenciarse primero y de articularse después. Por un lado, constituye una instancia administrativa. Un órgano de gestión que tiene la función de implementar las políticas establecidas por el Estado. De este modo en función de determinados objetivos preestablecidos, se organizan los recursos disponibles y en ocasiones, se crean otros nuevos. Tenemos así, una Dirección de Salud Mental, que depende a su vez de una Secretaria de Salud, es decir formando parte de las instancias de organización del gobierno.
Desde otra perspectiva la salud mental constituye un concepto relacionado con una idea del hombre en tanto ser social. De esta manera, la salud mental es entendida como una suerte de equilibrio entre las potencialidades del desarrollo del individuo y las posibilidades que la sociedad le brinda. La idea de crisis y de conflicto está relacionada con la posibilidad de cambio y de superación en armonía con el progreso y el bienestar social.
Esta concepción está en los fundamentos de las políticas que se proponen y responden a una lógica del Para Todos; ya que estas políticas deben asegurar las mismas posibilidades a todos los ciudadanos.
Los órganos de gestión se ocupan entre otras cosas, de la capacitación del personal, que forma parte de los recursos disponibles. Se entiende esta formación, como la integración coherente de la capacitación con un objetivo determinado por las políticas en salud.
En la actualidad tienen prioridad las denominadas patologías sociales. Tales como, las depresiones, las consecuencias psíquicas del HIV, la violencia y la drogadependencia. Asimismo se implementan programas destinados a la promoción y prevención de la salud mental en la medida en que se considera importante diferenciar la salud mental de la enfermedad mental.

1. El Hospital

A fines del S.XVIII el hospital deja de ser un lugar para ir a morir y se transforma en un instrumento terapéutico. El médico llega al hospital entendido como un lugar de curación y rápidamente asume las funciones de la administración hospitalaria, que hasta ese momento estaba encargada a las damas de caridad.
Entre 1780 y 1790 se lleva adelante en Francia la normativización de la enseñanza y la formación del médico en el ámbito hospitalario y paulatinamente comienza a establecerse la medicina social.
Surge en este contexto una nueva figura, la función del médico como autoridad social. La autoridad médica es consultada y tomará decisiones relativas al diseño de las ciudades, a la distribución del agua, del aire, de las construcciones, etc. En tanto el hospital quedará definitivamente instituido como un sólido aparato de medicalización colectiva. El Estado asume así una responsabilidad en cuanto debe velar por el derecho a la vida.
Dando un salto en el tiempo podemos tomar en cuenta un acontecimiento que marca un cambio cualitativo en cuanto al lugar y las relaciones entre el Estado y la salud pública. Luego de finalizada la segunda guerra mundial, surge un nuevo modelo de organización conocido con el nombre de Plan Beveridge. Puede decirse que a partir de ese momento se consolida no solo el derecho a la vida, sino el derecho a la salud. Surge el derecho a estar enfermo y a interrumpir por ese motivo el trabajo.
Rápidamente la salud entra en el campo de la macroeconomía, pasando a ser objeto de una intensa lucha política.
Podemos verificar actualmente, que la salud está lejos de constituir solamente un derecho que el estado debe respetar. Cada día se consolida más como un importantísimo objeto de consumo. El enorme desarrollo de la industria farmacéutica moviliza millones de dólares y hasta hace peligrar la tradicional función del médico, quién corre el riesgo de transformarse en una suerte de intermediario que administra la medicación. También podemos observar el crecimiento de grandes monopolios, que conocidos con el nombre de medicinas pre-pagas constituyen actualmente verdaderas empresas de salud cuya incidencia en la economía es evidente.
Qué decir del saber promovido por el avance acelerado de la ciencia. Así como en la antigüedad la falta de saber constituía un peligro por no contarse con respuestas eficaces para el tratamiento de las enfermedades, en la actualidad es el saber obtenido el que plantea inquietudes e incertidumbres en la medida que no puede llegar a calcularse los efectos consecutivos a la aplicación de ese saber.

2. Analistas en los Hospitales
La somera descripción realizada en el punto anterior está en función de poder ubicar de un modo general, el contexto en el que se inserta el hospital público.
La gestión administrativa de los hospitales privilegia cada vez más los criterios de eficacia y eficiencia. Las estadísticas, que muestran el número de pacientes atendidos en un período de tiempo determinan la toma de decisiones y la importancia de los servicios del hospital. En un campo como el nuestro, el problema es grave. Que una crisis de angustia se resuelva en diez minutos con la indicación de un ansiolítico, parece mucho más eficaz que un tratamiento psicoterapéutico que puede llevar varios meses.
Habiendo llegado a este punto surge una pregunta muy simple: ¿Cómo ubicarse en un contexto en el que la práctica de un saber determinado se ejerce en función de satisfacer una demanda social; tomando en consideración que esta práctica queda enmarcada en una serie de procedimientos que la institución normativiza y regla en función de objetivos predeterminados.?
Segunda cuestión, ¿Por qué inscribir una práctica analítica en el hospital? Convengamos que nos es el hospital el que nos la solicita. La prueba de ello es que no existe una inscripción para el analista en el hospital. Se está en él a título de médico, psicólogo, asistente social, etc., pero no como psicoanalista.
Hay que decir en cambio, que la presencia de analistas tiene siempre un carácter sintomático. Hay una dimensión que responde a razones discursivas ya que puede afirmarse que la emergencia misma del psicoanálisis constituye una manifestación sintomática del discurso médico.
La sexualidad promovida por Freud cambia el estatuto mismo del saber que promueve el discurso médico. De allí la permanente preocupación de Freud por encontrar el modo de situarlo dentro del campo de la ciencia.
El saber en la experiencia analítica es problemático. Si se pretende ordenar esa experiencia como un saber, lo que se obtiene es un estándar. Freud constata inmediatamente que cada cura está determinada por una singularidad irreductible; se trata de una clínica del caso por caso. No se puede, como pretende la medicina, construir un manual de procedimientos, ni normativizar el acto analítico.
Por otro lado, cómo enseñar y transmitir el saber en el psicoanálisis, para que no se transforme en una experiencia inefable, misteriosa o iniciática.
La enseñanza de Lacan nos permite orientarnos en relación a estos problemas, estableciendo que el Psicoanálisis tiene en común con la ciencia el constituir una praxis que trata lo Real a partir de lo Simbólico; para sostener luego que el real del que se ocupa cada uno no es el mismo.
Lacan formaliza un real propio al psicoanálisis, un real propio del inconciente, que permite obtener una certeza. Una certeza que se alcanza a partir de lograr lo real con lo simbólico, diferenciándose en esto de la certeza psicótica que se alcanza a partir de un real sin simbólico.
Siguiendo algunas reflexiones de J.A.Miller sobre este tema (1) puede advertirse las dificultades propias del psicoanálisis en lo inherente a su transmisión. La ciencia puede transmitir la certeza a partir de la enseñanza, pero de ninguna manera sucede lo mismo con el psicoanálisis. Ya que lo didáctico del psicoanálisis se aborda a través de la propia experiencia analítica, solo allí puede transmitirse lo que es del orden de su certeza.
El acto analítico no se enseña. En tanto el psicoanálisis es una clínica de lo real, no puede contar con un manual de procedimientos. Hay un riesgo en la interpretación analítica; y si bien es posible establecer un cálculo, es imposible anticipar sus resultados; solo a posteriori, a partir de los efectos producidos podremos decir que se trata de una interpretación analítica, que a su vez solo vale para ese sujeto en particular.
La condición de la enseñanza en psicoanálisis es que tiene un carácter de subjetivación necesaria. El único modo de aprender es poniendo en práctica aquello que se cree saber. Es en esa discontinuidad donde surgen los obstáculos y la cuestión es cómo se los dirime.
Es verdad que esta dificultad propia de la práctica analítica puede deslizarse a buscar en la institución, el hospital por ejemplo, las diversas figuras imaginarias que encarnan aquello que obstaculiza la práctica analítica. Cuánto tiempo lleva a cada uno poder diferenciar los limites y las posibilidades de cada discurso de los obstáculos subjetivos que se presentan en el ejercicio del análisis.
La práctica del análisis requiere entonces, de la propia experiencia analítica, de la verificación de los efectos del acto, es decir el control y la enseñanza que no es sin transferencia. Estas tres instancias ubicadas por Freud mantienen su vigencia en la medida que responden a las condiciones estructurales del saber en psicoanálisis.
Cuando se decide inscribir esta práctica en el marco del hospital público, se vuelve indispensable constituir una comunidad de trabajo dentro de la institución, con la finalidad de poder asumir una posición respecto de la hiancia que existe entre la soledad del acto analítico por un lado y las normas que el discurso médico establece por el otro.
El practicante del psicoanálisis en el hospital está implicado en la clínica, en la enseñanza y también en la política, ya que debe asumir la responsabilidad de ser un interlocutor de los responsables de la programación y la gestión de los servicios de salud mental.
No le está permitido el aislamiento ni la creencia de que es suficiente recluirse a una práctica solitaria. Debe responder a la pregunta sobre su presencia en el hospital. Si no se encuentra dispuesto quizás sea mejor que se retire de ese lugar donde por otro lado nadie lo ha convocado.
Diciembre de 1998.
__________________________
NOTAS
(1) J.A.Miller, “Seminario de las Siete Sesiones” (septiembre-octubre de 1996).